La exdirectora de una organización que opera planes de Medicare en el sur de Florida ha sido acusada de tramar un esquema de fraude a este sistema de salud pública federal a través del cual defraudó unos 53 millones de dólares, de acuerdo a lo informado este jueves el Departamento de Justicia de EE.UU.
Se trata de Kenia Valle Boza, una mujer de 39 años, residente en Miami y ex directora de Análisis de Ajuste de Riesgos de Medicare en la compañía HealthSun, quien presuntamente “orquestó un plan para enviar información falsa y fraudulenta” a los centros de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés) del Departamento de Salud y Servicios Humanos para poder manipular los 53 millones de dólares.
Lo que planeaba Valle era “incrementar la cantidad que HealthSun recibía para ciertos afiliados” al programa Medicare Advantage. Específicamente, para aumentar las ganancias de la compañía y suya propia, Valle y sus cómplices, y sabiéndolo, presentaron a CMS “información falsa y fraudulenta sobre dolencias crónicas que los beneficiarios de Medicare en los planes de HealthSun en realidad no tenían”, agrega el comunicado.
Fue así como la ejecutiva junto a sus cómplices ingresaron e hicieron que otros ingresaran diagnósticos en los registros médicos de los beneficiarios inscritos en los planes de HealthSun basándose en pruebas de diagnóstico que no eran una base adecuada para diagnosticar esas condiciones.
Sumado a esto, también obtuvieron las credenciales de inicio de sesión asignadas a ciertos médicos para el acceso a los registros médicos electrónicos (EMR) como doctores, e ingresaron de manera falsa y fraudulenta condiciones crónicas directamente en los registros médicos de los beneficiarios.
El resultado de este plan fue que, Valle y sus cómplices presuntamente hicieron que HealthSun enviara a CMS decenas de miles de códigos de diagnóstico falsos y fraudulentos, lo cual hizo que CMS tuviera que pagar millones de dólares de más a HealthSun.
Pese a esta situación, el Departamento de Justicia de EE.UU. decidió no presentar cargos contra HealthSun como tal, después de haber considerado algunos factores como “la pronta divulgación voluntaria de HealthSun”, su “cooperación y acuerdo para reembolsar a CMS aproximadamente 53 millones de dólares en pagos en exceso”.
De esta forma, ahora Valle enfrenta un cargo de “conspiración para cometer fraude en la atención médica y fraude electrónico, dos cargos de fraude electrónico y tres cargos de fraude mayor contra Estados Unidos”.
Si Valle es declarada culpable, estaría enfrentando una pena máxima de 20 años de prisión por el cargo de conspiración y por cada cargo de fraude electrónico, y una pena máxima de 10 años de prisión por cada cargo de fraude importante contra Estados Unidos.
